附件2
医疗器械经营许可变更申请表(样表)
企业名称 | |||||
许可证编号 | 发证日期 | ||||
组织机构 代 码 | 有效期限 | ||||
联系人 | 姓名 | 身份证号 | 联系电话 | 传真 | 电子邮件 |
变更事项 | 原事项 | 变更后事项 | |||
企业名称 | |||||
经营方式 | |||||
法定代表人 | |||||
企业负责人≡ | |||||
住 所 | |||||
经营场所 | |||||
库房地址 | |||||
经营范围 | |||||
本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活▲动。
法定代表人(签字) (企业盖章) 年 月 日 |
填表说明:1.本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项。
2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械△分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。